保有個人情報利用停止請求書の記載要領

氏名、住所又は居所

利用停止請求をする本人の氏名及び住所又は居所を正しく記載してください。

なお、成年被後見人の法定代理人（成年後見人）が利用停止請求をする場合で、成年後見人が法人であるときは、その法人の名称又は商号、主たる事務所又は本店の所在地及び代表者の氏名を正しく記載してください。その場合には、法定代理人の資格を証明する書類（個人情報の保護に関する法律施行令第22条第3項）として成年後見登記の登記事項証明書、家庭裁判所の証明書（家事事件手続法第47条）等が必要となるほか、窓口に来所する者の本人確認書類の提示が必要です。また、法人の印鑑証明書（又は印鑑カード）及びそれにより証明される印が押された、窓口に来所する者への委任状の提示が必要です（代表者本人が請求の任に当たる場合は委任状不要）。請求書の送付による場合は、さらに法人の登記事項証明書の提出も必要となります。

記載された氏名及び住所又は居所をあて先として、利用停止決定通知書等を郵送することになります。また、連絡に必要となる電話番号及び郵便番号も併せて記載してください。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

利用停止を求める保有個人情報の開示を受けた日を記載してください。

「開示を受けた日」とは、窓口で開示を受けた場合には、窓口で開示を受けた日をいい、郵送等の方法により開示を受けた場合には、実際に開示を受けた日をいいます。

なお、利用停止請求は、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

利用停止請求に係る保有個人情報を特定するに足りる事項

開示決定通知書の番号

保有個人情報開示決定通知書又は保有個人情報部分開示決定通知書（以下「開示決定通知書」といいます。）の文書番号（文情第〇号）を記載してください。

日付

開示決定通知書の発出年月日を記載してください。

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

保有個人情報開示決定又は保有個人情報部分開示決定（以下「開示決定」といいます。）に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等を、開示決定通知書の「開示する保有個人情報」欄に記載されているとおりに記載するなど、利用停止を求める保有個人情報が特定できるような内容を具体的に記載してください。

なお、個人情報の保護に関する法律により保有個人情報の利用停止請求ができるのは、次に掲げるものです。

(1)開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

(2)開示決定に係る保有個人情報であって、第88条第1項の他の法令の規定により開示を受けたもの

利用停止請求の趣旨及び理由

利用停止請求の趣旨

「利用停止請求の趣旨」は、「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第1号該当」、「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第2号該当」のいずれか該当する□にレ印を記載してください。

第1号該当

「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第1号該当」には、利用の停止又は消去を求める保有個人情報について、実施機関（埼玉県公安委員会又は埼玉県警察本部長）が、法律第61条第2項の規定（保有制限）、第63条の規定（不適正利用の禁止）、第64条の規定（不適正取得の禁止）、第69条第1項及び第2項の規定（目的外利用制限）に違反している考えるときに、□にレ印を記載してください。

また、「利用の停止」又は「消去」のどちらの措置を求めるか□にレ印を記載してください。

第2号該当

「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第2号該当」には、法律第69条第1項及び第2項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ印を記載してください。

第1号及び第2号該当

「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第1号該当」及び「個人情報の保護に関する法律第98条第1項第2号該当」の両方に該当すると考える場合は、同時に請求することもできます。

利用停止請求の理由

開示を受けた保有個人情報のうち、どの部分について、どのような内容の措置（利用の停止、消去及び提供の停止）を求めるのかを記載してください。また、事実関係を確認することができる程度の事実や利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠などを明確かつ具体的に記載してください。

代理人の種別、本人の状況等（代理人が請求をする場合のみ記載する事項）

代理人が請求をする場合は、代理人の種別にチェックしてください。