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更新日:2016年8月11日

保有個人情報開示請求書の記載要領

氏名、住所又は居所

開示請求をする本人の氏名及び住所又は居所を正しく記載してください。

なお、成年被後見人の法定代理人(成年後見人)が開示請求をする場合で、成年後見人が法人であるときは、その法人の名称又は商号、主たる事務所又は本店の所在地及び代表者の氏名を正しく記載してください。

記載された氏名及び住所又は居所をあて先として、開示決定通知書等を送付することになります。また、連絡に必要となる電話番号及び郵便番号も併せて記載してください。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示を求める保有個人情報が記録されている公文書の名称など、又は開示を求める保有個人情報が特定できるような内容を具体的に記載してください。不明な点があればお問い合わせください。

代理人の種別、本人の状況等(代理人が請求をする場合のみ記載する事項)

代理人が請求をする場合は、代理人の種別にチェックしてください。

なお、本人の委任による代理請求は、保有特定個人情報に係る請求にのみ認められています。

求める開示の実施の方法(任意記載事項)

開示を受けることとなった場合の開示の実施方法について、希望する開示の実施方法があれば記載してください。なお、開示の実施方法は実施機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応することができない場合があります。

なお、開示の実施方法等については、後日「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出ることができます。

開示の実施の希望日(任意記載事項)

開示請求があった保有個人情報に関して、その全部を開示する旨の決定又は一部を開示する旨の決定があった場合、それぞれその旨を文書により通知することになりますが、通知書が郵送で到達するまでの日数等を考慮した日であって、開示を希望する日があれば記載してください。

なお、保有個人情報を開示するかどうかの決定は、原則として開示請求があった日の翌日から起算して15日以内に行うこととなっています。

お問い合わせ

文書課  けいさつ情報公開センター

電話:048-832-0110(代表)