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更新日:2017年2月28日

運転免許取得申請時の質問票の提出について

平成26年6月1日の改正道路交通法の施行により、運転免許取得申請時に、一定の病気等に係る「質問票」
の提出が必要となりました。

  • 「質問票」の各質問に対し「□はい□いいえ」のいずれかの□にチェック印をつけ、日付を記載し、署名をして提出してください。
  • 各質問に対して「はい」と回答しても直ちに運転免許を拒否又は保留されたりすることはありません。
  • 「質問票」に虚偽の回答をして提出した場合、罰則が設けられていますので、必要事項を正確に記載してください。
    ※1年以下の懲役または30万円以下の罰金
    質問票の内容は次のとおりです。(提出用の質問票として使用できません)

質問票

次の事項について、該当する□にチェック印を付けて回答してください。

質問票

1 過去5年以内において、病気(病気の治療に伴う症状を含みます。)
を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。

□はい □いいえ

2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、

一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。

□はい □いいえ

3 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわら
ず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上と
なったことがある。

□はい □いいえ

4 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。

飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上
続けたことが3回以上ある。

病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにも
かかわらず、飲酒したことが3回以上ある。

□はい □いいえ

5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう
助言を受けている。

□はい □いいえ

公安委員会殿

年 月 日

上記のとおり回答します。

回答者署名

(注意事項)

  1. 各質問に対しては「はい」と回答しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けて
    いる運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。
    (運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に記載してください。)
  2. 虚偽の記載をして提出したかたは、1年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。
  3. 提出しない場合は手続ができません。

詳しくは、運転免許センターにお問い合わせください。

お問い合わせ

運転免許試験課 

電話:048-543-2001(代表)