別記様式第８号（第11関係）

指定書等返納届

　年　月　日　　

　埼玉県公安委員会　殿
　返納者
　　　　　　　　氏名（又は団体名称）
　　　　　　　　　　　　　　　　　団体代表者名　　　　　　　　　　　　　

射

撃

指

導

員	住所		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生	
射撃指導員の種別	□ライフル銃　□散弾銃　□空気銃　
□空気拳銃　　□クロスボウ	
指定年月日
指定番号	　　　年　　　月　　　日　・　第　　　　号	
返納をする指定書等	□射撃指導員指定書　□射撃指導員資格者証	
返納する理由		
（注） □印のある欄については、該当する□にレ印で記入すること。