別記様式第４号（第５関係）
身　　　　　上　　　　　書
申　　請　　人	本籍		写　　真	
	住所			
	ふりがな			
	氏　　　　　名			
	生年月日	　　　　　　　　　年　　　月　　日生（　　　歳）		
	職業	　　　　　　　　　　	勤務先の名称		

所　持　歴	所持物件	　射撃用所持年数　	　狩猟用所持年数　	
	散弾銃	　　　　丁　　　年　 　月	　　　丁　　　 年　　 　月	
	ライフル銃	　　　  丁　　　年　 　月	　　　丁　　　 年　　 　月	
	空気銃	　　　  丁　　　年　 　月	　　　丁 　　　年　　 　月	
	空気拳銃	　　　  丁　　　年　 　月		
	クロスボウ	丁　　　年　 　月		
経験年数	　射撃経験　　　年　　 月　　 　　　狩猟経験　　　年　　 　月	
違反歴
(罰金以上の処分があった場合に記入)	被検挙年月日	被検挙警察署	罪名	処分結果	備　考	

						
健康状態	□健 康　　　□持 病（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
推薦団体	□猟友会　□全猟　□クレー射協　□ライフル射協　□火薬商組合　
□射場協　□その他（　　　　　　）	
指導希望種類	□ライフル銃　□散弾銃　□空気銃　□空気拳銃　□クロスボウ	
（注） □印のある欄については、該当する□にレ印で記入すること。