別記様式第１号（第５関係）

推　　　薦　　　書

年　　月　　日

生活安全部長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　

　　　　　□　銃砲刀剣類所持等取締法第９条の３　　　　　　　　　 □　猟銃等射撃指導員
次の者は、　　　　　　　　　　　　　　　の基準等に該当し、
　　　　　□　銃砲刀剣類所持等取締法第９条の３の２　　　　　　　　　 □　クロスボウ射撃指導員
　
として適任者であるので推薦します。

記

住　　所		
氏　　名		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日（　　歳）	
現に所持している銃砲等
　□ライフル銃　　　□散弾銃　　　□空気銃　　　□空気拳銃　　　□クロスボウ	
射撃指導員の種別
　□ライフル銃　　　□散弾銃　　　□空気銃　　　□空気拳銃　　　□クロスボウ	
（注） □印のある欄については、該当する□にレ印で記入すること。